Опросный лист-3

№

Насколько сильно вас тревожили:

Совсем нет

Немного

Умеренно

Сильно

Очень сильно

1

Головные боли

0

1

2

3

4

2

Нервозность или внутренняя дрожь

0

1

2

3

4

3

Повторяющиеся неприятные неотвязные мысли

0

1

2

3

4

4

Слабость или головокружение

0

1

2

3

4

5

Потеря сексуального влечения или удовольствия

0

1

2

3

4

6

Чувство недовольства другими

0

1

2

3

4

7

Ощущение, что кто-то другой может управлять вашими мыслями

0

1

2

3

4

8

Ощущение, что почти во всех ваших неприятностях виноваты другие

0

1

2

3

4

9

Проблемы с памятью

0

1

2

3

4

10

Ваша небрежность или неряшливость

0

1

2

3

4

11

Легко возникающая досада или раздражение

0

1

2

3

4

12

Боли в сердце или грудной клетке

0

1

2

3

4

13

Чувство страха в открытых местах или на улице

0

1

2

3

4

14

Упадок сил или заторможенность

0

1

2

3

4

15

Мысли о том, чтобы покончить с собой

0

1

2

3

4

16

То, что вы слышите голоса, которых не слышат другие

0

1

2

3

4

17

Дрожь

0

1

2

3

4

18

Чувство, что большинству людей нельзя доверять

0

1

2

3

4

19

Плохой аппетит

0

1

2

3

4

20

Слезливость

0

1

2

3

4

21

Застенчивость или скованность в общении с лицами другого пола

0

1

2

3

4

22

Ощущение, что вы в западне или пойманы

0

1

2

3

4

23

Неожиданный и беспричинный страх

0

1

2

3

4

24

Вспышки гнева, которые вы не смогли сдержать

0

1

2

3

4

25

Боязнь выйти из дома одному

0

1

2

3

4

26

Чувство, что вы сами во многом виноваты

0

1

2

3

4

27

Боли в пояснице

0

1

2

3

4

28

Ощущение, что кто-то вам мешает сделать что-либо

0

1

2

3

4

29

Чувство одиночества

0

1

2

3

4

30

Подавленное настроение, «хандра»

0

1

2

3

4

31

Чрезмерное беспокойство по разным поводам

0

1

2

3

4

32

Отсутствие интереса к чему бы то ни было

0

1

2

3

4

33

Чувство страха

0

1

2

3

4

34

То, что ваши чувства легко задеть

0

1

2

3

4

35

Ощущение, что другие проникают в ваши мысли

0

1

2

3

4

36

Ощущение, что другие не понимают вас или не сочувствуют вам

0

1

2

3

4

37

Ощущение, что люди не дружелюбны или вы им не нравитесь

0

1

2

3

4

38

Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки

0

1

2

3

4

39

Сильное или учащенное сердцебиение

0

1

2

3

4

40

Тошнота или расстройство желудка

0

1

2

3

4

41

Ощущение, что вы хуже других

0

1

2

3

4

42

Боли в мышцах

0

1

2

3

4

43

Ощущение, что другие наблюдают за вами или говорят о вас

0

1

2

3

4

44

То, что вам трудно заснуть

0

1

2

3

4

45

Потребность проверять и перепроверять то, что вы делаете.

0

1

2

3

4

46

Трудности в принятии решения

0

1

2

3

4

47

Боязнь ездить в метро, автобусах или поездах

0

1

2

3

4

48

Затрудненное дыхание

0

1

2

3

4

49

Приступы жара или озноба

0

1

2

3

4

50

Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они вас пугают

0

1

2

3

4

51

То, что вы легко теряете мысли

0

1

2

3

4

52

Онемение или покалывание в различных частях тела

0

1

2

3

4

53

Комок в горле

0

1

2

3

4

54

Ощущение, что будущее безнадежно

0

1

2

3

4

55

То, что вам трудно сосредоточиться

0

1

2

3

4

56

Ощущение слабости в различных частях тела

0

1

2

3

4

57

Ощущение напряженности или взвинченности

0

1

2

3

4

58

Тяжесть в конечностях

0

1

2

3

4

59

Мысли о смерти

0

1

2

3

4

60

Переедание

0

1

2

3

4

61

Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за вами или говорят о вас

0

1

2

3

4

62

То, что у вас в голове чужие мысли

0

1

2

3

4

63

Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо

0

1

2

3

4

64

Бессонница по утрам

0

1

2

3

4

65

Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать и т. д. 

0

1

2

3

4

66

Беспокойный и тревожный сон

0

1

2

3

4

67

Импульсы ломать или крушить что-нибудь

0

1

2

3

4

68

Наличие у вас идей или верований, которых не разделяют другие

0

1

2

3

4

69

Чрезмерная застенчивость при общении с другими

0

1

2

3

4

70

Чувство неловкости в людных местах

0

1

2

3

4

(магазинах, кинотеатрах)

71

Чувство, что все, что бы вы ни делали, требует больших усилий

0

1

2

3

4

72

Приступы ужаса или паники

0

1

2

3

4

73

Чувство неловкости, когда вы едите или пьете на людях

0

1

2

3

4

74

То, что вы часто вступаете в спор

0

1

2

3

4

75

Нервозность, когда вы оставались одни

0

1

2

3

4

76

То, что другие недооценивают ваши достижения

0

1

2

3

4

77

Чувство одиночество, даже когда вы с другими людьми

0

1

2

3

4

78

Такое сильное беспокойство, что вы не могли усидеть на месте

0

1

2

3

4

79

Ощущение собственной никчемности

0

1

2

3

4

80

Ощущение, что с вами произойдет что-то плохое

0

1

2

3

4

81

То, что вы кричите и швыряетесь вещами

0

1

2

3

4

82

Боязнь, что вы упадете в обморок на людях

0

1

2

3

4

83

Ощущение, что люди злоупотребят вашим доверием, если вы им позволите

0

1

2

3

4

84

Нервировавшие вас сексуальные мысли

0

1

2

3

4

85

Мысли, что вы должны быть наказаны за ваши грехи

0

1

2

3

4

86

Кошмарные мысли или видения

0

1

2

3

4

87

Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке

0

1

2

3

4

88

То, что вы не чувствуете близости ни к кому

0

1

2

3

4

89

Чувство вины

0

1

2

3

4

90

Мысли о том, что с вашим рассудком творится что-то неладное

0

1

2

3

4